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Derechos y protecciones de los usuarios

Definición

La Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) entró en vigencia a partir del 23 de septiembre de 2010. Esta incluye ciertos derechos y protecciones para los consumidores. Estos derechos y protecciones ayudan a lograr que la cobertura de servicios de atención médica sea más justa y fácil de comprender.

Los planes de seguros en el Mercado de Seguros de Salud deben brindar estos derechos, así como la mayoría de los otros tipos de seguros de salud. 

Es posible que ciertos derechos no estén cubiertos por algunos planes de salud, tales como los seguros de gastos médicos con derechos adquiridos. Un seguro de este tipo consiste en una póliza de seguro de salud individual adquirida el o antes del 23 de marzo de 2010.

Siempre consulte los beneficios de su plan de salud para asegurarse del tipo de cobertura que tiene.

Nombres alternativos

Derechos de los usuarios de servicios de salud; Derechos de los usuarios de atención en salud

Información

DERECHOS Y PROTECCIONES

A continuación encontrará algunas maneras en las que las leyes de atención médica protegen a los usuarios.

Usted debe tener cobertura, incluso si tiene una afección preexistente.

  • Ningún plan de seguros de salud puede rechazarlo, cobrarle más o negarse a pagar por los beneficios de salud esenciales para cualquier afección que usted ya tuviera antes del inicio de su cobertura.
  • Una vez inscrito, el plan no puede negarle la cobertura o aumentar las tarifas basado únicamente en su salud.
  • Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) tampoco pueden negarle la cobertura o cobrarle más debido a una afección preexistente.

Usted tiene el derecho de recibir atención preventiva gratuita.

  • Los planes de salud deben cubrir ciertos tipos de atención para los adultos y niños sin cobrarle un copago o coseguro.
  • La atención preventiva incluye pruebas de la presión arterial, pruebas colorrectales, vacunas y otros tipos de atención preventiva.
  • Esta atención debe ser proporcionada por un médico que participe en su plan de salud.

Usted tiene el derecho de permanecer en el plan de salud de sus padres si es menor de 26 años.

Por lo general, usted puede estar incluido en el plan de alguno de sus padres y permanecer ahí hasta que cumpla 26 años, incluso si usted:

  • Se casó
  • Tiene o adopta a un niño
  • Empieza o deja la escuela
  • Vive con sus padres o de manera independiente
  • No es reclamado como un dependiente tributario
  • Declinó la cobertura y le ofrecieron una cobertura en el trabajo

Las compañías de seguros no pueden limitar la cobertura anual o de por vida de los beneficios esenciales.

Bajo este derecho, las compañías de seguros no puede establecer un límite con respecto a la cantidad de dinero gastada en los beneficios esenciales durante todo el tiempo que usted esté inscrito en el plan.

Los beneficios de salud esenciales son 10 tipos de servicios que los planes de seguros de salud deben cubrir. Algunos planes cubren más servicios, otros pueden variar un poco según el estado. Consulte los beneficios de su plan de salud para saber lo que este cubre.

Los beneficios de salud esenciales incluyen:

  • Atención para pacientes ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Embarazo, maternidad y atención del recién nacido
  • Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias
  • Fármacos recetados
  • Servicios de rehabilitación y dispositivos
  • Manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios de laboratorio
  • Atención preventiva
  • Manejo de enfermedades
  • Cuidado dental y de la vista para niños (no se incluye el cuidado de la vista y dental para adultos)

Usted tiene el derecho de recibir información fácil de comprender acerca de sus beneficios de salud.

Las compañías de seguros deben proporcionar:

  • Un breve Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) escrito en un lenguaje comprensible
  • Un glosario de términos utilizado en la atención médica y la cobertura de salud

Usted puede utilizar esta información para comparar más fácilmente los planes.

Usted está protegido de los incrementos exagerados de las tarifas de seguros.

Estos derechos están protegidos a través de la Revisión de Tarifas y la regla 80/20.

La Revisión de Tarifas significa que una compañía de seguros debe explicar públicamente cualquier incremento de tarifas del 10% o más antes de aumentar la prima.

La regla 80/20 requiere que las compañías de seguros gasten al menos el 80% del dinero que toman de las primas para los costos de atención médica y el mejoramiento de la calidad. Si la compañía no lo hace, le puede dar un descuento. Esto aplica para todos los planes de seguros de salud, incluso a aquellos con derechos adquiridos.

No le pueden negar la cobertura debido a que cometió un error en su solicitud.

Esto aplica a errores administrativos simples o a dejar información que no es necesaria para la cobertura. La cobertura se puede cancelar en caso de fraude, primas no pagadas o pagadas de manera tardía.

Usted tiene el derecho de elegir a un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de su plan de salud.

No necesita una referencia de su PCP para recibir atención de un obstetra/ginecólogo. Tampoco tiene que pagar más para recibir atención de emergencia fuera de la red de su plan.

Usted está protegido en contra de las represalias de su empleador.

Su empleador no puede despedirlo ni emprender represalias en su contra si:

  • Usted recibe un crédito fiscal sobre la prima al adquirir un plan de salud en el mercado de seguros
  • Usted reporta violaciones en contra de las reformas de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio

Usted tiene el derecho de apelar una decisión de una compañía de seguros de salud.

Si su plan de salud rechaza o cancela la cobertura, usted tiene el derecho de saber la razón y apelar esa decisión. Los planes de salud deben informarle cómo apelar sus decisiones. Si una situación es urgente, su plan debe resolverla de manera oportuna.

DERECHOS ADICIONALES

Los planes de salud en el Mercado de Seguros de Salud y la mayoría de planes de salud del empleador también deben proporcionar:

  • Equipo de lactancia y asesoría para mujeres embarazadas y lactando
  • Métodos anticonceptivos y asesoría (se hacen excepciones para empleadores religiosos y organizaciones religiosas sin fines de lucro)

Referencias

American Cancer Society website. Patient's Bill of Rights. www.cancer.org/treatment/finding-and-paying-for-treatment/understanding-financial-and-legal-matters/patients-bill-of-rights.html. Updated May 24, 2016. Accessed April 3, 2018.

CMS.gov website. Health insurance market reforms. www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/index.html. Accessed April 3, 2018.

Healthcare.gov website. Health insurance rights and protections. www.healthcare.gov/health-care-law-protections/rights-and-protections/. Accessed April 3, 2018.

Healthcare.gov website. What Marketplace health insurance plans cover. www.healthcare.gov/coverage/what-marketplace-plans-cover/. Accessed April 3, 2018.


Actualizado: 4/15/2018
Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.
Traducción y localización realizada por: HolaDoctor
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